Consent for Online Consultation
- আমি বুঝেছি যে আমার ডক্টর আমাকে অনলাইনে ভিডিও কলের মাধ্যমে পরামর্শ দিবেন।
- সঠিক পরামর্শ ও যোগাযোগের জন্য আমি স্বেচ্ছায় প্রয়োজনীয় তথ্যগুলো দিয়েছি।
- আমি অবগত আছি যে ভিডিও কল প্রযুক্তি সরাসরি সম্মুখ ভিজিটের মতো হবে না কারণ আমি ডক্টরের সামনে একই রুমে থাকব না।
- আমি বুঝি যে ভিডিও কলের মাধ্যমে কনসাল্টেশনের সুবিধা হল সহজ যোগাযোগ এবং আমার পছন্দের জায়গা থেকে, পছনের সময়ে দেখা করার সুবিধা।
- আমি অবগত আছি যে ভিডিও কল চলাকালীন কিছু অসুবিধার সম্মুখীন হতে পারি, যেমন- কলে অবাঞ্ছিত বাধা, অননুমোদিত অ্যাক্সেস এবং টেকনিক্যাল/ নেটওয়ার্কজনিত সমস্যা। আমি বুঝি যে এমন কোন বাঁধার সম্মুখীন হলে আমার ডক্টর বা আমি কলটি সাময়িকভাবে বন্ধ করতে পারি এবং পরবর্তীতে রিশিডিউল করতে পারি।
- আমি বুঝি যে ডক্টর আমার সমস্যাগুলো জেনে সুপরামর্শ দেয়ার সর্বাত্মক চেষ্টা করবেন কিন্তু ট্রিটমেন্টে ১০০% গ্যারান্টেড ফলাফলের নিশ্চয়তা দেয়া সম্ভব নয়।
- আমি অবগত আছি যে ত্বক বা চুলের সমস্যাগুলি কতদিনের মাঝে সমাধান হবে তা নির্দিষ্টভাবে সময় বলে দেয়া সম্ভব নয়। ব্যক্তিবিশেষে ফলাফল পাবার সময় ভিন্ন হতে পারে।
- আমি অবগত আছি যে আমার অনুমতি ব্যতীত আমার নাম, পরিচয় বা চিকিৎসা স্বার্থে দেয়া অন্য কোন তথ্য বা ছবি কোন প্রিন্ট বা ইলেকট্রনিক মিডিয়ায় প্রকাশিত হবেনা। তবে ডক্টর কেইস স্টাডি বা ছবি প্রকাশনার অনুমতি চাইতে পারেন।
বুকিংটি সম্পূর্ণ করার মাধ্যমে আপনি সম্মতি প্রদান করছেন যে-
- আমি উপরের বিষয়গুলো পড়েছি, বুঝেছি এবং সজ্ঞানে ও স্বেচ্ছায় কনসাল্টেশনটি নিয়েছি৷
- ভিডিও কনসাল্টেশনের সুবিধা এবং অসুবিধাগুলি আমি সম্পূর্ণরূপে বুঝতে পেরেছি৷
Consultation Cancellation, Rescheduling & Missed Appointments
Cancellation:
এপয়েন্টমেন্ট ফর্ম সাবমিশনের ২৪ ঘন্টার মাঝে ক্যান্সেল করতে পারবেন এবং রিফান্ড পাবেন। নীচের ফরম্যাটে তথ্যগুলো জানাবেন-
Appointment date: ________
Bkash number for refund: ___________
রিফান্ড এবং ক্যান্সেলেশনের জন্য ইমেইল এড্রেস- sanjida@thealamsbd.com অথবা WhatsApp number- 01758746864.
ফর্ম সাবমিশনের ২৪ ঘণ্টা পর থেকে booking fee non-refundable থাকবে।
Missed appointments:
১ বার এপয়েন্টমেন্ট মিস করার ক্ষেত্রে
- ‘এপয়েন্টমেন্টটি পূর্বে রিশিডিউল করা না হয়ে থাকলে’ পুনরায় এই লিংক থেকে আগের নিয়মেই রিশিডিউল করতে পারবেন।
- প্রথমবার সঠিকভাবে ফর্ম ফিলাপ করে থাকলে দ্বিতীয় বার একই ইনফরমেশন বিস্তারিত লেখার দরকার নেই। ফর্মের ঘরগুলোতে শুধুমাত্র লিখবেন-
“Missed appointment: (আপনার এপয়েন্টমেন্টের তারিখ)
Bkash date: (আপনার বিকাশ করার তারিখ)”
- পুনরায় পেমেন্ট করার প্রয়োজন নেই। ফর্ম ফিলাপের শেষ ধাপে বিকাশ সেকশনে আগের পেমেন্টের তথ্যগুলো ফিলাপ করলেই চলবে।
একই এপয়েন্টমেন্ট ২য় বার মিস করার ক্ষেত্রে
- Appointment ‘No Show’ হিসেবে বিবেচিত হবে এবং ক্যান্সেল হবে।
- এপয়েন্টমেন্ট ফী non-refundable বিবেচিত হবে।
- পুনরায় পেমেন্ট করে এই লিংক থেকে নতুন এপয়েন্টমেন্ট নিতে হবে।
পূর্বে রিশিডিউল করা এপয়েন্টমেন্ট মিস করার ক্ষেত্রে
- Appointment ‘No Show’ হিসেবে বিবেচিত হবে এবং ক্যান্সেল হবে।
- এপয়েন্টমেন্ট ফী non-refundable বিবেচিত হবে।
- পুনরায় পেমেন্ট করে এই লিংক থেকে নতুন এপয়েন্টমেন্ট নিতে হবে।
Rescheduling:
- শিডিউলড এপয়েন্টমেন্ট টাইমের ৪৮ ঘণ্টা আগ পর্যন্ত সর্বোচ্চ ১ বার এপয়েন্টমেন্ট রিশিডিউল করা যাবে (স্লট খালি থাকার প্রেক্ষিতে)। এক্ষেত্রে রিশিডিউলের জন্য কোন আলাদা ফী প্রযোজ্য হবেনা। এই সময়সীমা পার হবার পর রিশিডিউল করা সম্ভব নয়।
- পরিবর্তীত শিডিউলের সময় অবশ্যই ন্যূনতম ৪৮ ঘণ্টা পরের হতে হবে এবং বিকাল ৫-৯ টার মাঝে হতে হবে। রিশিডিউল সম্পর্কিত ইমেইল/ মেসেজের উত্তর না দিলে এবং একই সাথে পূর্বের শিডিউল্ড টাইমে উপস্থিত না থাকলে বুকিং ‘No show’ হিসেবে বিবেচিত হবে এবং বুকিং non-refundable থাকবে।
রিশিডিউলের জন্য ইমেইল এড্রেস- sanjida@thealamsbd.com অথবা WhatsApp number- 01758746864. নীচের তথ্যগুলো উল্লেখ করবেন-
Scheduled time & date: _______
Changed time & date: ________
- একটি এপয়েন্টমেন্ট ২য় বার রিশিডিউল করা যাবেনা।
- ১ বার রিশিডিউল করা এপয়েন্টমেন্টে গ্রহীতা উপস্থিত না হলে এপয়েন্টমেন্টটি ‘No Show’ হিসেবে বিবেচিত হবে এবং ক্যান্সেল হবে।
- এপয়েন্টমেন্ট ফী non-refundable বিবেচিত হবে।
- পুনরায় পেমেন্ট করে এই লিংক থেকে নতুন এপয়েন্টমেন্ট নিতে হবে।
Consultation Terms And Conditions
Consultation process:
The outcome of your consultation depends largely on how accurately you follow Doctor’s advice & limit yourself in using recommended medication and/or, cosmetic products. There are no miracle cures. We cannot promise guaranteed outcome, but we can promise to support you to the very best of our knowledge and understanding, as well as to guide you towards healthy practices to achieve your desires for your skin & hair.
Confidentiality:
THIS NOTICE DESCRIBES HOW THE INFORMATION YOU PROVIDE MAY BE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCESS TO THIS INFORMATION. PLEASE REVIEW IT CAREFULLY.
I. PLEDGE REGARDING HEALTH INFORMATION (PHI):
We understand that health information about you and your health care is personal. We are committed to protecting these information about you. We create a record of the care and services you receive from us. We need this record to provide you with quality care and to comply with certain legal requirements. This notice will tell you about the ways in which we may use and disclose health information about you. We also describe your rights to the health information we keep about you, and describe certain obligations we have regarding the use and disclosure of your information. We are required by law to:
- Make sure that protected health information that identifies you is kept private.
- Give you this notice of our legal duties and privacy practices with respect to health information.
- Follow the terms of the notice that is currently in effect.
- We can change the terms of this Notice, and such changes will apply to all information we have about you. The new Notice will be available upon request, in our office, and on our website.
II. HOW WE MAY USE AND DISCLOSE HEALTH INFORMATION ABOUT YOU:
The following categories describe different ways that we use and disclose health information. For each category of uses or disclosures we will explain what we mean and try to give some examples. Not every use or disclosure in a category will be listed. However, all of the ways We are permitted to use and disclose information will fall within one of the categories.
For Treatment Payment, or Health Care Operations: Health care providers who have direct treatment relationship with the patient/client can use or disclose the patient/client’s personal health information without the patient’s written authorization, to carry out the health care provider’s own treatment, payment or health care operations. We may also disclose your protected health information for the treatment activities of any health care provider. This too can be done without your written authorization. For example, if a clinician were to consult with another licensed health care provider about your condition, we would be permitted to use and disclose your personal health information, which is otherwise confidential, in order to assist the clinician in diagnosis and treatment of your condition.
Disclosures for treatment purposes are not limited to the minimum necessary standard. Because health care providers need access to the full record and/or full and complete information in order to provide quality care. The word “treatment” includes, among other things, the coordination and management of health care providers with a third party, consultations between health care providers and referrals of a patient for health care from one health care provider to another.
III. CERTAIN USES AND DISCLOSURES REQUIRE YOUR AUTHORIZATION:
- Treatment Notes. We do keep “treatment notes”, and any use or disclosure of such notes requires your Authorization unless the use or disclosure is:
- a. For my use in treating you.
- b. For my use in training or supervising health practitioners to help them improve their skills.
- c. For my use in defending myself in legal proceedings instituted by you.
- d. Required to help avert a serious threat to the health and safety of others.
- Marketing purposes: To help other patients build trust in the process.
- Sale of PHI. We will not sell your health information in the regular course of our business.
IV. CERTAIN USES AND DISCLOSURES DO NOT REQUIRE YOUR AUTHORIZATION.
Subject to certain limitations in the law, We can use and disclose your health information without your Authorization for the following reasons:
- For research purposes, including studying and comparing the health of patients who received one form of treatment versus those who received another form of treatment for the same condition.
- Appointment reminders and health related benefits or services. We may use and disclose your health information to contact you to remind you that you have an appointment with us. We may also use and disclose your health information to tell you about treatment alternatives, or other health care services or benefits that we offer.
V. YOU HAVE THE FOLLOWING RIGHTS WITH RESPECT TO YOUR HEALTH INFORMATION:
- The Right to Request Limits on Uses and Disclosures of Your PHI. You have the right to ask us not to use or disclose certain PHI for treatment, payment, or health care operations purposes.
- The Right to Choose How We Send PHI to You. You have the right to ask us to contact you in a specific way (for example, email or phone) or to send mail to a different address, and we will agree to all reasonable requests.
- The Right to See and Get Copies of Your PHI. You have the right to get an electronic copy of your medical record and other information that we have about you. We will provide you with a copy of your record, or a summary of it, if you agree to receive a summary, within 30 days of receiving your written request, and we may charge a reasonable, cost based fee for doing so.
- The Right to Get a List of the Disclosures We Have Made. You have the right to request a list of instances in which we have disclosed your PHI for purposes other than treatment, payment, or health care operations, or for which you provided us with an Authorization. We will respond to your request for an accounting of disclosures within 60 days of receiving your request. The list we will give you will include disclosures made in the last 1 year unless you request a shorter time. We will provide the list to you at no charge, but if you make more than one request in the same year, we will charge you a reasonable cost based fee for each additional request.
- The Right to Correct or Update Your PHI. If you believe that there is a mistake in your PHI, or that a piece of important information is missing from your PHI, you have the right to request that we correct the existing information or add the missing information.
- The Right to Get an Electronic Copy of this Notice. You have the right get get a copy of this notice by e-mail.